Архив. Законодательство Украины

 

Архів сайту. Оновлення.

Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів

Міністерство охорони здоров'я України (МОЗ)

Наказ № 258 від 03.07.2001

Страница 7

Стр. 1 Стр. 2 Стр. 3 Стр. 4 Стр. 5 Стр. 6 Стр. 7 Стр. 8 Стр. 9 Стр. 10 Стр. 11 Стр. 12 Стр. 13 Стр. 14 Стр. 15 Стр. 16 Стр. 17 Стр. 18 Стр. 19 Стр. 20 Стр. 21 Стр. 22 Стр. 23 Стр. 24 Стр. 25 Стр. 26 Стр. 27

<< Главная страница

можуть бути як первинні  так  і  повторні  випадки  обслуговування
(захворювання  записується  одне,  а  випадків обслуговування може
бути декілька).
 
     При визначенні    первинності    чи    повторності    випадку
обслуговування  необхідно  приймати  до  уваги  мету  відвідування
пацієнтом поліклініки.
 
     В пункті 11 записуються  дати  відвідувань  в  поліклініці  і
вдома  і  загальне  їх  число.  В  пункті  12  записується діагноз
основного  захворювання  та  супутніх  захворювань.  Для   кожного
діагнозу  в  перші  чотири  -  п'ять графоклітинок записується код
захворювання згідно  МКХ-10.  Шостим  знаком  вказується  характер
кожного  захворювання:  гостре  захворювання  - 1;  вперше в житті
зареєстроване  хронічне  -  2;  відоме  раніше   хронічне   -   3;
загострення хронічного - 8.
 
     При записуванні   діагнозів   необхідно  дотримуватись  таких
правил:
     - основним  діагнозом вважається діагноз,  який став причиною
даного звертання пацієнта;
     - основний  діагноз  вписується  при  останньому відвідуванні
пацієнта за даним зверненням;
     - якщо  діагноз  при профілактичному огляді не встановлений -
необхідно вписати "здоровий" (0000);
     - в   супутні  захворювання  не  слід  вносити  симптоми  або
синдроми;
     - якщо   при  зверненні  за  лікуванням  гостре  захворювання
комбінується з хронічним,  то  основним  захворюванням,  яке  було
причиною звернення, необхідно рахувати гостре захворювання.
 
     В пункті  13  окремо  виділено  кількість травм за їх видами:
пов'язані виробництвом в промисловості  -  1;  2  -  в  сільському
господарстві; дорожньо-транспортні - 3 тощо.
 
     В пункті   14   вказується   оперативна  допомога  хворим  на
амбулаторному прийомі.
 
     Пункт 15,  рядок  I  (перебуває  на   диспансерному   обліку)
заповнюється   тільки   у  випадку,  коли  хворого  викликають  на
диспансерний нагляд з приводу того  чи  іншого  захворювання.  При
цьому  слід  пам'ятати,  що  хворий може перебувати під наглядом у
декількох  спеціалістів.  Лікар,  який  заповнює  талон,   повинен
вносити відомості із своєї спеціальності.
 
     Пункт 16   -  інвалідність.  Заповнюється  на  осіб,  у  яких
встановлена   група   інвалідності    або    група    інвалідності
підтверджена.
 
     В пункті 17 зазначається дата видачі і закриття документа про
тимчасову непрацездатність (лікарняний листок, довідка). Необхідно
записати  дві  останні цифри року,  порядковий номер місяця і дату
видачі (закриття документа).
 
     Пункт 18  відображає  результат  лікування  (одужання  -   1;
поліпшення  -  2;  без  змін  - 3;  госпіталізація в стаціонар - 4
тощо).
 
     Пункт 19 - випадок обслуговування (закінчений,  незакінчений)
заповнюється  обов'язково.  Закінченим  вважається  такий випадок,
коли пацієнт обстежений,  йому призначено  і  проведено  необхідне
лікування; хворий одужав або стан хворого настільки поліпшився, що
не потребує звернення до лікаря, тобто мета звернення завершена.
 
     Талони з відміткою  в  пункті  19  про  закінченість  випадку
підписуються  лікарем  і передаються в кабінет медичної статистики
для їх  розробки.  Iнші  талони  зберігаються  в  кабінеті  лікаря
протягом   21   дня;   а  з  ряду  онкологічних,  серцево-судинних
захворювань і травм навіть більш тривалий період.  За даний період
необхідно зробити все,  щоб випадок обслуговування був закінченим:
повторно    викликати    хворого,    організувати    консультацію,
госпіталізацію тощо.
 
     Примітка відносно  побічної  дії лікарських засобів - в рядок
основний або супутній.
 
                   Талон амбулаторного пацієнта
                        (форма N 025-7/о)
 
     "Талон амбулаторного  пацієнта"  -  ф.  N 025-7/о (скорочений
варіант для ручної обробки) - служить для  реєстрації  захворювань
та числа відвідувань в амбулаторно-поліклінічних закладах.
 
     В талоні  міститься  інформація  про пацієнта,  лікаря,  мету
обслуговування пацієнта,  випадок  поліклінічного  обслуговування;
діагноз    захворювання    (основний,    супутній)   і   тимчасову
непрацездатність.
 
     Талон амбулаторного  пацієнта  заповнюється  в   поліклініках
(амбулаторіях)  міських  та  сільських  для  дорослих та дітей;  в
жіночих консультаціях у випадку,  коли  в  зазначених  лікувальних
закладах  не ведеться "Статистичний талон для реєстрації заключних
(уточнених) діагнозів  (ф.  N  025-2/о   (   v0218282-93   ).   Не
заповнюється  форма  N  025-7/о на гострі інфекційні захворювання,
облік яких проводиться за повідомленнями (ф.  058/о  ( za686-06 ),
098/о), крім грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій та в
спеціалізованих закладах: психоневрологічних, протитуберкульозних,
онкологічних,    де    ведуться   відповідні   "Контрольні   карти
диспансерного нагляду"  (ф.  030-1/о,  030-4/о  (  v588e282-04  ),
030-6/о  (  v0318282-98  ) і повідомлення (ф.  089/о ( z0405-02 ),
090/о ( va369282-00 ).
 
     Талони заповнюють лікуючі  лікарі,  які  ведуть  амбулаторний
прийом пацієнтів,  на кожний випадок поліклінічного обслуговування
і  зберігаються  в  кабінеті  лікаря  до  тих  пір,  поки  випадок
поліклінічного   обслуговування   не   буде   закінченим.  Випадок
поліклінічного   обслуговування   представляє   собою   сукупність
відвідувань на кожне звернення пацієнта.  Паспортну частину талона
може заповнювати реєстратор або медична сестра.
 
     Пункти 1 і 14.  Проставляються коди  лікарів.  Кодовий  номер
лікаря рекомендується формувати із 4-ох знаків: де перші два - код
його спеціальності;  два останніх -  порядковий  номер  лікаря  за
табельним списком закладу.  В пункті 1 вписується код лікаря, який
розпочав лікування,  а в пункті 14 -  код  лікаря,  який  закінчив
лікування.
 
     Наприклад, хворий   може   зробити   перше   відвідування  до
чергового лікаря,  а наступне - до свого  дільничного  лікаря.  Це
правило  поширюється лише на лікарів однієї і тієї ж спеціальності
і не відноситься до  лікарів  вузьких  спеціальностей.  Наприклад,
хворого  з  гіпертонічною  хворобою  при  зверненні  може лікувати
лікар-терапевт,  а консультувати - невропатолог, окуліст. В даному
випадку кожний із спеціалістів повинен заповнювати талон.
 
     Пункт 2  - код особи - шестизначний:  перші два знаки - номер
дільниці; інші чотири - номер особи.
 
     Пункт 3 - вписується прізвище та ініціали пацієнта  (в  кожну
клітинку по одній букві).
 
     Пункт 4 - відмічається стать пацієнта.
 
     В пункт  5  -  вписується рік,  місяць і число народження.  В
перші  графи  вносять  дві  останні  цифри  року;  в  інші  дві  -
порядковий  номер  місяця  народження;  в  дві останні - дату його
народження.
 
     В пункті  6  необхідно  вносити   адресу   постійного   місця
проживання пацієнта.
 
     В пункті 7 відмічають: працює пацієнт чи ні.
 
     В пункті    8   -   слід   зазначити   мету   обслуговування:
лікувально-діагностична -  1;  консультативна  -  2;  диспансерний
нагляд - 3; профогляд - 4; медико-соціальна - 5, інша - 6.
 
     В пункті 9 - вказується випадок обслуговування:  первинний чи
повторний.  Первинним   випадком   поліклінічного   обслуговування
вважається    перший    в   даному   календарному   році   випадок
обслуговування з даною метою.
 
     При цьому слід  пам'ятати,  що  випадки  обслуговування,  які
пов'язані з гострими захворюваннями, завжди будуть первинними.
 
     В пункт  10  -  вписується  дата  відвідувань в поліклініці і
вдома і загальна їх кількість.
 
     В пункті 11 необхідно  вписати  уточнений  діагноз  основного
захворювання,   з  приводу  якого  хворий  звернувся  за  медичною
допомогою,  і супутні захворювання.  Для кожного діагнозу в  перші
чотири  графоклітинки  вноситься код основного захворювання згідно
МКХ-10,  а в п'яту - характер захворювання  (гостре  -  1,  вперше
зареєстроване хронічне - 2, загострення хронічного - 8).
 
     В пункті 12 зазначається дата видачі і закриття документа про
тимчасову непрацездатність (лікарняний листок, довідка).
 
     Пункт 13  заповнюється  обов'язково.  Закінченим   вважається
випадок   поліклінічного   обслуговування,   коли  мета  звернення
досягнена.
 
     При використанні скороченого варіанту  "Талона  амбулаторного
пацієнта" не заповнюється:
     - "Статистичний талон для реєстрації заключного  (уточненого)
діагнозу" (ф. 025-2/о ( v0218282-93 );
     - "Талон на прийом до лікаря" (ф. 025-4/о).
 
     Талони з  відміткою  в  пункті  13  про  закінчений   випадок
поліклінічного обслуговування підписуються лікарем і передаються в
кабінет медичної статистики для їх розробки.
 
                       Медична карта дитини
            (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею,
                дитячого будинку, дитячого садка)
                        (форма  N  026/о)
 
     Медична карта дитини (форма N 026/о)  заповнюється  на  кожну
дитину,  яка  перебуває  в учбово-виховному закладі і дає уяву про
стан здоров'я,  а також  відображає  всі  лікувально-профілактичні
заходи,  які  проводились  по відношенню її в період перебування в
дитячому   садку,   школі,    школі-ліцею,    дитячому    будинку,
школі-інтернаті.
 
     Паспортна частина  медичної  карти дитини і анамнестичні дані
на дітей,  які поступили в  перший  клас  школи,  заповнюються  на
підставі  записів  в  "Iсторії  розвитку  дитини"  (форма N 112/о)
медичними працівниками дитячої поліклініки,  ФАПу,  при проведенні
поглибленого  огляду цих дітей.  На дітей,  які поступили в дитячі
садки і дитячі  будинки,  ф.  N  026/о  заповнюється  на  підставі
виписки  із  ф.  N  112/о,  яка  видається  поліклінікою,  або при
опитуванні батьків.
 
     Надалі всі записи в медичній карті роблять медичні працівники
учбово-виховних   закладів   в   порядку  поточних  наглядів,  при
проведенні періодичних оглядів і протиепідеміологічних заходів.
 
     Форма вміщає    спеціальний     розділ     "Відомості     про
госпіталізацію"  "Пропуски через санаторно-курортне лікування" для
реєстрації причин пропусків через хвороби протягом всього  періоду
перебування дитини в дошкільному закладі, школі, дитячому будинку.
Заповнюється даний  розділ  на  підставі  довідки  (ф.   N   095/о
( vb369282-00 ).
 
     Для дітей,  які  перебувають  під  диспансерним  наглядом,  в
медичній  карті  дитини  є  спеціальний  розділ   "Відомості   про
диспансерне  спостереження",  який  включає  контроль за явками до
спеціаліста і дані періодичних спеціалізованих оглядів.
 
     Результати медичних  оглядів  виділені  в  медичній  карті  в
спеціальний   розділ  "Дані  поглибленого  медичного  огляду",  де
відмічаються  дані  про  огляди  спеціалістів,  оцінку   фізичного
розвитку,  висновок про стан здоров'я,  рекомендації спеціалістів.
Спеціально виділений розділ "Профілактичні щеплення", де зазначені
результати проведених всіх необхідних щеплень.
 
     При переведенні  дитини із дитячого садка в школу,  із однієї
школи в іншу карта передається разом з  особистою  справою  дитини
(учня).
 
     На підставі  розробки  "Медичної  карти  дитини"  складаються
певні розділи звітної форми N 31-здоров ( v0630282-06 ) "Звіт  про
медичну допомогу дітям".
 
              Контрольна карта диспансерного нагляду
                         (форма N 030/о)
 
     "Контрольна карта диспансерного нагляду" -  (форма  N  030/о)
заповнюється   всіма  амбулаторно-поліклінічними  закладами,  крім
протитуберкульозних,    онкологічних,     психоневрологічних     і
наркологічних   закладів,   для  яких  ведуться  спеціальні  карти
диспансерного нагляду.
 
     Форма N 030/о є основним документом для  обліку  диспансерних
хворих  та  забезпечення  оперативного контролю за систематичністю
нагляду.
 
     У шкірно-венерологічних закладах форма N  030/о  заповнюється
тільки на взятих під диспансерний нагляд хворих шкірними хворобами
і трихомоніазом;  на хворих венерологічними і грибковими  шкірними
хворобами  дана  карта  не  заповнюється;  в онкологічних закладах
форма   030/о   заповнюється   на   хворих    з    передпухлинними
захворюваннями.  Форма  N  030/о заповнюється також на інфекційних
хворих та реконвалесцентів,  які  взяті  під  диспансерний  нагляд
лікарями кабінетів інфекційних захворювань.
 
     Карти диспансерного нагляду заповнюються на всіх хворих,  які
перебувають  під  диспансерним  наглядом  з  приводу  захворювань:
діагноз  захворювань  вказується  з правого боку титульної частини
карти. Там же відмічається дата встановлення діагнозу і метод його
виявлення:   при  зверненні  за  лікуванням,  при  профілактичному
огляді.
 
     Контрольні карти    використовуються    для    контролю    за
систематичністю  нагляду  диспансерних  хворих,  тому  в  пункті 7
відмічаються дати призначеної і фактичної явки хворого до лікаря.
 
     Спеціально відведене  місце   для   запису   ускладнень,   що
виникають,  супровідних  захворювань,  зміни діагнозу і для запису
найбільш     важливих      лікувально-профілактичних      заходів:
госпіталізація,   санаторно-курортне   лікування,  переведення  на
інвалідність тощо.
 
     На хворих,  які  перебувають  під  диспансерним  наглядом   з
приводу  двох  і більше захворювань,  які етіологічно між собою не
пов'язані, контрольні карти заповнюються окремо.
 
     Карти зберігаються в картотеці у  кожного  лікаря,  який  має
хворих,   що   перебувають   під   диспансерним   наглядом.  Карти
рекомендується зберігати за місяцями призначеної явки до лікаря (в
цілому  або  за  нозологічними  формами захворювань),  що дозволяє
вести контроль за  систематичністю  відвідувань,  приймати  заходи
відносно хворих, які пропустили термін явки.
 
     Форма N  030/о використовується при складанні звіту за формою
N 12 ( z0639-00 ) "Звіт про захворювання,  зареєстровані в  районі
обслуговування даного лікувального закладу".
 
                  Контрольна карта диспансерного
               нагляду за хворим на розлади психіки
                та особою, яка має розлади психіки
             внаслідок вживання психоактивних речовин
                        (форма N 030-1/о)
 
     "Контрольна карта  диспансерного нагляду за хворим на розлади
психіки та особою,  яка має  розлади  психіки  внаслідок  вживання
психоактивних  речовин"  (форма  N  030-1/о) включає відомості про
хворого,   який   перебуває   під   диспансерним    наглядом,    і
використовується  для амбулаторного нагляду і контролю відвідувань
психічних і наркологічних хворих.  Карта заповнюється  на  кожного
хворого, який взятий на облік психоневрологічними і наркологічними
амбулаторними  закладами:  психоневрологічними  і   наркологічними
диспансерами,     диспансерними     відділеннями    психіатричних,
психоневрологічних і наркологічних лікарень, психоневрологічними і
наркологічними   кабінетами   при  загальносоматичних  лікарнях  і
поліклініках,   наркологічними    кабінетами    при    промислових
підприємствах.
 
     Контрольна карта має відривний талон,  який включає відомості
про  хворого,  що  зазначений  в  контрольній  карті  і  являється
формалізованим документом для механізованої обробки.
 
     Заповнення контрольної  карти  на  хворого,  якого  беруть на
облік,  і відривного талона проводиться  при  прийомі  хворого  на
підставі  опитування  і  записів  в  "Медичній карті амбулаторного
хворого" (форма N 025/о). Заповнені контрольні карти залишаються в
психоневрологічному  закладі,  зберігаються  в картотеці у кожного
лікаря,  який  лікує:  за  дільницями  і  термінами   призначеного
відвідування.
 
     Форма N  030-1/о  використовується  лікарями  -  психіатрами,
наркологами   для   оперативної   роботи   і   для   контролю   за
систематичністю нагляду.
 
     При знятті  з  тієї  чи іншої причини хворого з диспансерного
обліку  в  контрольній  карті  робляться  відповідні  позначки   і
одночасно  на  нього  заповнюється "Статистичний талон на хворого,
який знятий з диспансерного  обліку  психоневрологічного  закладу"
(форма N 030-2/о).
 
     Контрольні карти диспансерного нагляду на хворих, які зняті з
обліку, до кінця звітного року повинні зберігатись окремо, а після
використання їх  при  складанні звіту за формою N 10 ( z0637-00 ),
формою N 11 ( z0638-00 ) - здаються в архів.
 
     Форма N 030-1/о (відривні талони) і  "Статистичний  талон  на
хворого,  який  знятий  з диспансерного обліку психоневрологічного
закладу" (форма  N  030-2/о)  після  заповнення  в  диспансерах  і
кабінетах     пересилаються     в     оргметодвідділ     обласного
психоневрологічного диспансеру (обласної психіатричної лікарні).
 
     Iнструкції щодо заповнення форм 030-1/о; 030-2/о є на бланках
зазначених форм.
 
                  Статистичний талон на хворого,

<< Главная страница

Стр. 1 Стр. 2 Стр. 3 Стр. 4 Стр. 5 Стр. 6 Стр. 7 Стр. 8 Стр. 9 Стр. 10 Стр. 11 Стр. 12 Стр. 13 Стр. 14 Стр. 15 Стр. 16 Стр. 17 Стр. 18 Стр. 19 Стр. 20 Стр. 21 Стр. 22 Стр. 23 Стр. 24 Стр. 25 Стр. 26 Стр. 27



Украина онлайн