Архив. Законодательство Украины

 

Архів сайту. Оновлення.

Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні

Міністерство охорони здоров'я України (МОЗ)

Наказ № 620 від 29.12.2003

Страница 11

Стр. 1 Стр. 2 Стр. 3 Стр. 4 Стр. 5 Стр. 6 Стр. 7 Стр. 8 Стр. 9 Стр. 10 Стр. 11 Стр. 12 Стр. 13 Стр. 14 Стр. 15 Стр. 16 Стр. 17 Стр. 18 Стр. 19 Стр. 20 Стр. 21 Стр. 22 Стр. 23

<< Главная страница

 
     Парентеральне харчування  (ПХ)  новонароджених  -  це   метод
внутрішньовенного  (парентерального) введення речовин,  необхідних
для  забезпечення  життєдіяльності   організму   дитини   у   разі
відсутності   умов  для  їх  повного  або  часткового  надходження
ентеральним шляхом.  Основним завданням ПХ є підтримка в організмі
метаболічних  процесів,  що  забезпечують  життєво важливі функції
організму,  шляхом  безпосереднього  введення  у  кров   продуктів
кінцевого  ентерального  харчування - білків,  вуглеводів,  жирів,
вітамінів, мінералів, води.
 
     Основні інгредієнти парентерального харчування:
     - рідина (вода);
     - енергетичні субстрати (вуглеводи, жири);
     - азотисті продукти (амінокислоти);
     - електроліти (натрій, калій, кальцій, магній);
     - мікроелементи;
     - вітаміни.
 
     Види ПХ:
     - повне  парентеральне  харчування  (ППХ),  коли  весь  об'єм
необхідних нутрієнтів вводиться внутрішньовенно;
     - часткове   парентеральне   харчування  (ЧПХ),  коли  більше
третини необхідних нутрієнтів вводиться через травну систему;
     - додаткове  парентеральне харчування (ДПХ),  коли на фоні ЕХ
окремі    нутрієнти    (вуглеводи,    білки,    жири)    вводяться
внутрішньовенно,  компенсуючи їх недостатнє надходження в організм
чи підвищену потребу,  якщо вона не може  бути  забезпечена  через
травну систему.
     На відміну  від  ЧПХ  введення  основних   інгредієнтів   при
проведенні  ППХ  необхідно  здійснювати протягом доби у постійному
режимі, перерва не повинна перевищувати 15-20 хв.
 
     Для проведення ППХ використовують 2 системи:
 
     1. Скандинавська  або  "збалансована" (присутні всі необхідні
елементи харчування, включаючи жири), використовується переважно у
дітей,  які потребують довготривалого ППХ і не мають протипоказань
для внутрішньовенного введення жирових емульсій.
 
     2. Система  гіпераліментації або система Кадрика (енергетичні
витрати організму забезпечуються внутрішньовенним введенням тільки
вуглеводів), частіше застосовується у новонароджених при ЧПХ.
     Для проведення ПХ використовують центральні  або  периферичні
вени.   Периферичні   вени  здебільшого  використовують  за  умови
короткочасного (5-7 днів) ПХ.  Через  центральні  вени  (переважно
порожнисті  -  vena  cava)  здійснюють  введення  препаратів ПХ за
необхідності його довготривалого (більше 7-10 днів)  застосування,
коли необхідно   вводити   високі   концентрації   глюкози  (більш
ніж 12,5%)  або  коли  доступ  до  периферичних  вен   неможливий.
Перевагу   слід   надавати   катетеризації   центральної   вени  з
периферичним доступом  (підшкірні  вени  ніг,  передньо  ліктьова,
пупкова,   яремна).   Катетер,   через  який  проводиться  ПХ,  не
рекомендується використовувати для введення  медикаментів,  крові,
плазми, взяття аналізів.
     ПХ повне   або   часткове   слід   розпочинати   лише   після
стабілізації показників газообміну, гемокардіодинаміки, гемостазу,
після корекції метаболічних порушень.
     Об'єм рідини.   Необхідний   щоденний  об'єм  внутрішньовенно
введеної рідини  визначається  у  кожної  дитини  індивідуально  з
урахуванням  її  кількості,  що  поступає  ентерально,  втратами з
перспірацією, калом, сечею, шлунковим вмістом, прогнозованої зміни
маси тіла за добу (так звана "рекомендована маса тіла на завтра").
Загальний  об'єм  внутрішньовенно  введеної  рідини  включає   всі
краплинні  і  струйні  її  введення.  При ЧПХ з нього виключається
об'єм рідини, яка надходить ентерально.
 
     Потреби в основних інгредієнтах ПХ
     Енергетичні затрати.   В   "ідеальному"   варіанті   при  ППХ
необхідно забезпечити енергетичні затрати  на:  основний  обмін  -
40-50   ккал/кг/добу,  рухову  активність  -  10-15  ккал/кг/добу,
охолодження (вплив  довкілля)  -  5-10  ккал/кг/добу,  з  калом  -
2-10 ккал/кг/добу,  ріст  -  30-60  ккал/кг/добу,  що в середньому
складає 87-145 ккал/кг/добу.  У новонароджених з важкою патологією
при  ППХ,  особливо  при  використанні системи "гіпераліментації",
необхідно забезпечувати не менше 50 ккал/кг/добу.
     Забезпечення потреб  організму  дитини в енергії здійснюється
за рахунок введення 5-20%  розчинів  глюкози  та  10-20%  розчинів
жирових  емульсій ("Iнтраліпід",  "Ліпофундин-С").  Рекомендується
20-40%  добової енергетичної  потреби  при  ППХ  забезпечувати  за
рахунок жирових емульсій.
     Кількість внутрішньовенно введеної глюкози, яку новонароджена
дитина  може  засвоїти,  є  дуже  індивідуальною  і  нестабільною.
Розрахунок    необхідної    кількості    розчину    глюкози    для
внутрішньовенного  введення  проводиться  з  урахуванням:  1  грам
внутрішньовенно введеної глюкози  забезпечує  4  ккал,  5%  розчин
глюкози дає 278 мосмоль,  10%  розчин - 555 мосмоль,  20% розчин -
1110 мосмоль.  У периферичну вену можна вводити  5%-12,5%  розчини
глюкози,  для  введення  більш  високих  концентрацій глюкози слід
використовувати центральні вени.  Темп введення розчину глюкози  і
її засвоєння при ППХ вважаються адекватними, якщо рівень глюкози в
крові становить від 3,5-4,0 до 6,0-7,0 ммоль/л.
     Доношені новонароджені  в  перші дні життя засвоюють введення
глюкози зі швидкістю 7-8 мг/кг/хв (0,4-0,5 г/кг/год). У послідуючі
дні  швидкість засвоєння введеної глюкози зростає і може становити
11-16 мг/кг/хв (0,7-1,0 г/кг/год).
     Недоношені новонароджені  з  масою  тіла  менше  1000  г  при
народжені у  перші  дні  життя  засвоюють  глюкозу  зі   швидкістю
3-5 мг/кг/хв   (0,2-0,3  г/кг/год).  Новонароджені  з  масою  тіла
1000-1500 г і гестаційним віком 29-32  тижні  в  перші  дні  життя
засвоюють глюкозу,   що   вводиться   зі  швидкістю  6-7  мг/кг/хв
(0,4-0,5 г/кг/год).
     Зростання темпу     засвоєння    глюкози,    яка    вводиться
внутрішньовенно,  дуже індивідуальне, тому збільшення швидкості її
введення  слід  проводити  під  контролем рівня глюкози в крові не
менше 2-3 рази на добу.
     У новонароджених  з  важкими  порушеннями гемокардіодинаміки,
мікроциркуляції та газообміну  засвоєння  введеної  глюкози  різко
зменшується  (до 3-5 мг/кг/хв),  і,  щоб уникнути гіперглікемії та
гіперосмолярності,  швидкість її введення  необхідно  контролювати
кожні 4-6 годин, утримуючи рівень глюкози в крові 4,0-7,0 ммоль/л.
     Жири. Для ППХ найбільш широко використовують жирові  емульсії
"Iнтраліпід",  "Ліпофундін-С".  Енергетична  цінність 10%  розчину
жирової емульсії складає 1,1 ккал/мл, 20% - 2,0 ккал/мл.
     Жирова емульсія  вводиться  з метою забезпечення енергетичних
потреб і для запобігання дефіциту  незамінних  жирних  кислот  при
довготривалому  (більше  7  днів) ППХ.  Вводять жирові емульсії зі
швидкістю 0,1 г/кг/год.  Розпочинають введення жирової емульсії  з
дози   0,5-1,0   г/кг/добу  (2,5-5,0  мл/кг/добу   20%   розчину),
поступово збільшуючи    добову    дозу    до     2,0-3,0     г/кг/
(10,0-15,0 мл/кг/добу 20%  розчину), оскільки толерантність до неї
поступово зростає.
     Не рекомендується  вводити  жирові емульсії новонародженим із
загрозою або наявністю набряку мозку,  значною гіпербілірубінемією
(при рівнях білірубіну в крові, що потребують фототерапії), важкій
дихальній  недостатності,  важких  захворюваннях  печінки,  нирок,
розладах гемостазу, тромбоцитопенії.
     Жирова емульсія  вводиться  через  окремий   катетер   і   не
змішується  з  іншими  розчинами,  медикаментами.  Флакон  жирової
емульсії використовується лише  протягом  24  годин  за  умови  її
зберігання і використання в стерильних умовах.
     Білки. У  першій  тиждень  життя  дитини  за   допомогою   ПХ
забезпечується 0,5-1,0    г/кг/добу   білка,   на   II   тижні   -
1,5-2,0 г/кг/добу,    на  III  тижні  -  2,5-3,0   г/кг/добу.   Не
рекомендується новонародженим вводити внутрішньовенно амінокислоти
(АК) в дозі 3,5 і більше г/кг/добу.
     Потреба організму    в    білках    при   ПХ   забезпечується
амінокислотами.  У новонароджених для  ПХ  використовують  розчини
сумішей амінокислот, до складу яких, окрім незамінних амінокислот,
входять  таурин,  гістидин,  карнітин,  тирозин,  глютамінова   та
аспарагінова кислоти.
     Оптимальна швидкість введення амінокислот - 0,1-0,2 г/кг/год.
Вводять  амінокислоти  одночасно  з глюкозою,  змішуючи їх в одній
пляшечці  в   стерильних   умовах.   Утилізація  1 г   амінокислот
здійснюється  лише  за умови одночасного введення 25-30 небілкових
калорій,  а тому при  системі  гіпераліментації  в  суміші  на 1 г
амінокислот слід ввести не менше 7-8 г глюкози.
     Розчини амінокислот є оптимальним азотистим препаратом для ПХ
і  при введенні в судинне русло зразу ж асимілюються клітинами для
побудови своєї білкової молекули.  Необхідну кількість амінокислот
визначають за умовним білком,  помноживши кількість амінокислот на
коефіцієнт 1,23 (Б.В. Кочаровський).
     Електроліти. Добова  потреба в електролітах визначається лише
після корекції дефіциту чи надлишку того чи іншого електроліту.
 
     Добова потреба в електролітах у новонароджених складає:
     - натрій - 2,0-3,0 ммоль/кг
     - калій - 1,5-2,0 ммоль/кг
     - кальцій - 150- 200 мг/кг
     - магній - 50 мг/кг.
     Визначена доза електролітів повинна вводитись внутрішньовенно
рівномірно протягом доби.
     Вітаміни.
 
 
                                      Таблиця 4
 
 
                          НЕОБХIДНI ДОЗИ
           вітамінів для дітей, які знаходяться на ППХ
 
 
------------------------------------------------------------------
¦Вітаміни              ¦Добова доза у      ¦Добова доза у        ¦
¦                      ¦доношених на кг    ¦недоношених на кг    ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Жиророзчинні:         ¦                   ¦                     ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦А (мкг)               ¦     700           ¦   500               ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Е (мкг)               ¦     7             ¦     2,8             ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Д (мкг/МО)            ¦     10/400        ¦     4/160           ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦К (мкг)               ¦   200             ¦    80               ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Водорозчинні:         ¦                   ¦                     ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Аскорбінова кислота   ¦    80             ¦    32               ¦
¦(мг)                  ¦                   ¦                     ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Фолієва кислота (мкг) ¦   140             ¦    56               ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Ціанокобаламін        ¦     0,8-1         ¦     0,4             ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Тіамін (мг)           ¦     1,2           ¦     0,48            ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Рибофлавін (мг)       ¦     1,4           ¦     0,56            ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Піридоксин (мг)       ¦     1,0           ¦     0,4             ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Ніацин (мг)           ¦    17             ¦     6,8             ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Пантотенат            ¦     5             ¦     2,0             ¦
------------------------------------------------------------------
 
     Мікроелементи. При довготривалому ППХ  (більше  2-ох  тижнів)
необхідно внутрішньовенно вводити препарати цинку,  міді,  селену,
хрому,  марганцю,  молібдену,  йоду, потреба в яких представлена в
таблиці 5.
 
 
                                      Таблиця 5
 
 
                               ДОЗИ
         мікроелементів для дітей, які знаходяться на ППХ
 
 
------------------------------------------------------------------
¦Мікроелемент          ¦Недоношені         ¦Доношені             ¦
¦                      ¦(мкг/кг/добу)      ¦(мкг/кг/добу)        ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Цинк                  ¦      400          ¦        250          ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Мідь                  ¦       20          ¦         20          ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Селен                 ¦        2,0        ¦          2,0        ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Хром                  ¦      200          ¦        200          ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Марганець             ¦        1,0        ¦          1,0        ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Молібден              ¦        0,25       ¦          0,25       ¦
¦----------------------+-------------------+---------------------¦
¦Йод                   ¦        1,0        ¦          1,0        ¦
------------------------------------------------------------------
 
     За відсутності  розчинів  мікроелементів  і  тривалості   ППХ
більше  7-10  днів рекомендується вводити свіжозаморожену плазму в
дозі 10-15 мл/кг 1-2 рази на тиждень.
     Ефективність ПХ   визначається  за  сукупністю  показників  -
фізіологічного збільшення маси тіла  (при  забезпеченні  не  менше
70-80   ккал/кг/добу   і   не   менше  2,0-2,5  г/кг/добу  білка),
нормалізації   вмісту   сечовини,   білка,   альбуміну,   глюкози,
показників гемоглобіну, еритроцитів.
 
 
                                      Додаток 15
                                      до Методичних рекомендацій
                                      щодо організації надання
                                      стаціонарної
                                      акушерсько-гінекологічної
                                      та неонатологічної допомоги
 
 
                             ПЕРЕЛIК
           ускладнень пологів та післяпологово періоду,
             що потребують продовження післяпологової
                       відпустки до 70 днів
 
 
     1. Багатоплідні пологи.
 
     2. Передчасні  пологи,  якщо  породілля  виписана   з   живою
дитиною.
 
     3. Прееклампсія тяжкого ступеня або еклампсія.
 
     4. Пологи, що супроводжувались оперативними втручаннями:
     - кесаревим розтином або лапаротомією за  іншими  показаннями
(гіпотонія, розрив матки, тощо);
     - екстракцією плода за тазовий кінець;
     - накладанням акушерських щипців;
     - витягненням плоду за допомогою вакуум-екстрактора;
     - плодоруйнівними операціями;
     - ручним відділенням та виділенням посліду;
     - ручним або інструментальним обстеженням порожнини матки.
 
     5. Крововтрата під час пологів або в післяпологовому періоді,
що обумовлює необхідність переливання  крові  або  її  препаратів,
кровозамінників,   або   яка   спричинює  вторинну  анемію  (вміст
гемоглобіну 80 г/л і нижче).
 
     6. Розрив  шийки  матки   III   ступеня,   розрив   промежини
III ступеня, розходження лобкового зчленування (симфізу).
 
     7. Ускладнення післяпологового періоду:
     - тяжка форма ендоміометриту;
     - флебіт або тромбофлебіт;
     - параметрит;
     - перитоніт;
     - інфекція акушерської або хірургічної рани;
     - гнійний мастит;
     - інші форми гнійно-запальних ускладнень;
     - анемія (у разі зменшення вмісту  гемоглобіну  до  80 г/л та
нижче).
 
     8. Пологи у жінок з екстрагенітальною патологією,  що виникла
вперше  або  існувала раніше та супроводжується порушенням функції
органів  чи  систем  (серцева,   дихальна,   ниркова,   печінкова,
надниркова та інші види недостатності,  гіпотиреоз, тиреотоксикоз,
тощо), активацією або загостренням патологічного процесу;
     - захворювання  серця та судин (всі форми багатоклапанних вад
серця,  стеноз мітрального отвору та всі вроджені вади,  незалежно
від  ступеня  порушення  гемодинамики,  недостатність  мітрального
клапану при явищах декомпенсації, наявність активного ревматичного
процесу  під  час  вагітності  і  пологів,  стан після операції на
серці,  стійкі форми гіпертонічної хвороби,  стійкий  гіпотонічний
синдром під час вагітності і пологів).
 
 
                                      Додаток 16
                                      до Методичних рекомендацій
                                      щодо організації надання
                                      стаціонарної
                                      акушерсько-гінекологічної
                                      та неонатологічної допомоги
 
 
                             ПЕРЕЛIК
         рекомендованих основних медикаментозних засобів,
          що застосовуються для лікування новонароджених
        неонатологічних відділень акушерських стаціонарів
 
 
------------------------------------------------------------------
¦Пор. N¦                  назва препарату                        ¦
¦------+---------------------------------------------------------¦
¦  1.  ¦Адреналін 0,1% - 1,0                                     ¦
¦------+---------------------------------------------------------¦
¦  2.  ¦Альбумін 5% - 50,0; 100,0                                ¦
¦------+---------------------------------------------------------¦
¦  3.  ¦Амінол 10% - 200,0                                       ¦
¦------+---------------------------------------------------------¦
¦  4.  ¦Аміноглікозиди II-III покоління                          ¦
¦------+---------------------------------------------------------¦
¦  5.  ¦Аміноплазмаль 10% - 200,0                                ¦
¦------+---------------------------------------------------------¦
¦  6.  ¦Атропін 0,1% - 1,0                                       ¦
¦------+---------------------------------------------------------¦
¦  7.  ¦Вікасол 1% - 1,0                                         ¦
¦------+---------------------------------------------------------¦
¦  8.  ¦Гідрокортизон ацетат 2,5% - 2,0                          ¦
¦------+---------------------------------------------------------¦

<< Главная страница

Стр. 1 Стр. 2 Стр. 3 Стр. 4 Стр. 5 Стр. 6 Стр. 7 Стр. 8 Стр. 9 Стр. 10 Стр. 11 Стр. 12 Стр. 13 Стр. 14 Стр. 15 Стр. 16 Стр. 17 Стр. 18 Стр. 19 Стр. 20 Стр. 21 Стр. 22 Стр. 23



Украина онлайн